FORMULIR PENDAFTARAN AFILIASI

DAFTAR

Nama Lengkap ( sesuai dengan Nama Rekening Bank ) :

Jenis Kelamin :

Email :

Nomor Telepon1 :

Nomor Telepon2 :

Tanggal lahir
Tanggal Bulan Tahun

Bank :

Nomor Rekening Bank :

Website :

Umur Website (bulan) :

Blogspot :

Umur Blogspot(bulan) :

Facebook Group :

Jumlah Member :

Facebook Page :

Jumlah Likes :

LAINNYA (bila tidak termasuk yang di atas) :

Keterangan :

Kode Referral Afiliasi :

User ID Pemain (bila memiliki akun di AGENAC88) :

Mata Uang :

Pertanyaan Keamanan :

Jawaban :

*Pertanyaan keamanan akan digunakan untuk memverifikasi data Anda

 Saya telah membaca dan setuju dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku